グッドライフサポート GLAFIS 　（保険見直しアドバイスサービス）申込みシート　　*印は必須入力項目です。
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  お名前 生年月日 年齢
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*世帯主 （漢字） 年 月 日 歳 男 女
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配偶者 （漢字） 年 月 日 歳 男 女
（ひらがな）
第１子 （漢字） 年 月 日 歳 男 女
（ひらがな）
第２子 （漢字） 年 月 日 歳 男 女
（ひらがな）
第３子 （漢字） 年 月 日 歳 男 女
（ひらがな）
*■世帯主職種 経営者　 会社員　 自営業　 公務員
*■世帯年収 万円
　■配偶者年収 万円
*■現在の生活費 万円
　■現在の住居費 万円
　■住居区分 賃貸　 社宅　 持ち家
　■教育プラン 標準コース　 オール国公立　 オール私立
標準コース：幼稚園（私立）小学校（公立）中学校（公立）高校（公立）大学（私立）
住居区分： 自宅　 下宿
　■月々の貯蓄額 万円
　■貯蓄総額 万円
　■月々の生命保険料 世帯主 万円　ご家族 万円
　■損害保険料 自動車　 火災　 その他
年間 万円
　■世帯主予定退職年齢 歳
　■老後生活費希望額 万円
　○アンケート
身長 ｃｍ　体重 ｋｇ
喫煙　 する　 しない　「する」の場合１日平均 本
運転免許が「ゴールド免許」または自動車保険が「１２等級」以上　 はい　 いいえ
変額保険の検討余地はありますか？　 はい　 いいえ
保険のご相談は・・・ 対面希望　 電話相談希望　 ＦＡＸ・Ｍａｉｌ希望

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