|
このページは印刷してご利用ください。 |
・FAXでお送りいただければ折り返し契約申込み書をお送りいたします。（通常1〜2営業日以内には発送いたします。）
・お客様よりいただいたＦＡＸの内容（個人情報など）は厳密な取扱いをお約束いたします。 |
|
●ＦＡＸ番号 【大阪】 ： 06−6948−6521 |
| ファックス 加入予約票 |
|
─────────── 下記のとおり加入予約します。 ───────────
|
保険の種類 |
□山岳保険 ・ □ハイキング保険【個人型】 ・ □ハイキング保険【夫婦型】 |
| ご契約タイプ |
|
| ご契約期間 |
□ 1年 ・ □ 2年 ・ □ 3年 |
| オプション |
個人賠償責任保険（１億円） |
（ □不要 ・ □要 ） |
| 携行品保険 |
（ □不要 ・ □10万円 ・ □20万円 ・ □30万円 ） |
|
| 郵便番号
： |
|
| 住所 ： |
|
| 氏名 ： |
|
| 氏名（ひらがな） ： |
|
| 生年月日
： |
|
年齢 ： |
|
| 電話番号
： |
|
FAX番号 ：
|
|
| ご職業 ： |
|
E-MAIL ：
|
|
連絡先電話番号 ：
(会社など、送付先以外の場合) |
|
|
| 確認事項： |
| 他に傷害保険（自動車保険は除く）に加入されていますか？ |
□はい ・ □いいえ |
| 「はい」の場合は具体的に保険の種類・保険会社名・入院日額・通院日額をご記入ください。 |
【保険の種類】
【保険会社】
【入院日額】
【通院日額】 |
| 過去３年間に傷害保険金（５万円以上）を請求または受領したことがありますか？ |
□はい ・ □いいえ |
| 「はい」の場合は具体的に「保険会社名・請求した回数・合計金額」をご記入ください。 |
【保険会社】
【 回数 】
【合計金額】 |
|
|
●ＦＡＸ番号 【大阪】 ： 06−6948−6521 |
< HOME >
|
 |
