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・FAXでお送りいただければ折り返し契約申込み書をお送りいたします。（通常1〜2営業日以内には発送いたします。）
・お客様よりいただいたＦＡＸの内容（個人情報など）は厳密な取り扱いをお約束いたします。 |
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●ＦＡＸ番号 【大阪】 ： 06−6311−7512 ●ＦＡＸ番号
【東京】 ： 03−3537−0791 |
| ファックス 加入予約票 |
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─────────── 下記のとおり加入予約します。 ───────────
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保険の種類 |
□ハイキング保険【個人型】 ・ □ハイキング保険【家族型】 ・ □山岳保険 |
| ご契約タイプ |
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| ご契約期間 |
□6ヶ月（山岳保険のみ） □1年 ・ □2年 ・ □3年 |
| オプション |
個人賠償責任保険（１億円） |
（ □要 ・ □不要 ） |
| 携行品保険 |
（ □10万円 ・ □20万円 ・ □30万円 ・ □不要 ） |
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| 郵便番号
： |
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| 住所 ： |
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| 氏名 ： |
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| 氏名（ひらがな） ： |
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| 生年月日
： |
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年齢 ： |
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| 電話番号
： |
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FAX番号 ：
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| ご職業 ： |
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E-MAIL ：
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連絡先電話番号 ：
(会社など、送付先以外の場合) |
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| 確認事項： |
| 他に傷害保険（自動車保険は除く）に加入されていますか？ |
□はい ・ □いいえ |
| 「はい」の場合、具体的にその保険内容をご記入ください。 |
【保険の種類】
【保険会社】
【入院日額】
【通院日額】 |
| 過去３年間に傷害保険金（５万円以上）を請求または受領したことがありますか？ |
□はい ・ □いいえ |
| 「はい」の場合、具体的にその内容をご記入ください。 |
【保険会社】
【 回数 】
【合計金額】 |
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●ＦＡＸ番号 【大阪】 ： 06−6311−7512
●ＦＡＸ番号 【東京】 ： 03−3537−0791 |
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